Anestesia: vaihtoehtoja löytyy
15.11.2007
Moderni lääketiede tarjoaa yhä enemmän vaihtoehtoja
potilaan anestesian aikaansaamiseksi.
Ennen anestesian keksimistä lääkärit
vaimensivat kipua alkoholilla, oopiumilla ja jopa suoneniskennällä. Yksikään
näistä menetelmistä ei kuitenkaan ollut likimainkaan tyydyttävä. Niinpä
kirurgiset osastot olivat painajaismaisia paikkoja, joissa tuskasta huutavia
potilaita pidettiin väkisin aloillaan leikkausten aikana. 1840-luvulla alkoi
tapahtua. Kirurgit ja hammaslääkärit kokeilivat erilaisia aineita, kuten
ilokaasua ja kloroformia. Bostonilaisessa sairaalassa 16. lokakuuta vuonna 1846
kirurgi John C. Warren leikkasi potilaansa onnistuneesti käyttämällä eetteriä
nukutusaineena. Kirurgi julisti ällistyneelle yleisölle, ettei temppu ollut
huijausta.
Nykyään
ongelmana ei ole usko anestesiaan, vaan anestesiamenetelmän valinta. Tässä on lyhyt
katsaus eri menetelmiin.
Paikallispuudutus
Paikallispuudutusaine
ruiskutetaan ihon alle estämään kivun välittyminen eteenpäin. Puudutteet eivät
kuitenkaan ole täsmälääkkeitä. Ne vaikuttavat kivun ohella myös muunlaisen
sensorisen informaation välittymiseen. Siksi paikallispuudutus aiheuttaa täyden
tunnottomuuden eikä ainoastaan kivun häviämistä.
Kokaiini, joka
oli ensimmäinen paikallispuudute, otettiin käyttöön 1880-luvulla
silmäleikkauksissa. Prokaiini, joka tunnetaan paremmin tuotenimellä Novocain,
kehitettiin kokaiinin vaihtoehdoksi. Nyttemmin prokaiinin on suurelta osin
korvannut lidokaiini, joka vaikuttaa nopeammin ja kauemmin. Toisin kuin
prokaiini, lidokaiini imeytyy myös ihon läpi, mistä syystä sitä voidaan käyttää
myös pintapuudutteissa.
Lidokaiini ja
muut paikallispuudutteet aiheuttavat tunnottomuuden salpaamalla hermopäätteiden
solukalvojen ionikanavia.
Alueellinen
puudutus
Paikallispuudutus
kohdistuu kipuun sen syntypaikalla. Alueellinen puudutus puolestaan estää
kipusignaalien kulun aivoihin vievissä tuntohermoissa. Sitä voidaan myös kuvata
laajennetuksi paikallispuudutukseksi. Myös sitä käytettäessä potilas pysyy
täysin tajuissaan. Tavoitteena on kiputunnon häviäminen, mutta
paikallispuudutuksen tavoin muunkin sensorisen informaation kulku estyy. Alueellisessa
puudutuksessa käytetään samoja lääkkeitä kuin paikallispuudutuksessa. Niistä
käytetyin on lidokaiini. Annokset ovat tavallisesti suurempia käytettäessä alueellista
puudutusta kuin paikallispuudutusta. Joskus puudutteeseen yhdistetään muita
lääkkeitä, kuten adrenaliinia verisuonten supistamiseksi, jotta puudutusaine ei
leviäisi muualle kehoon.
Puudutus
voidaan toteuttaa myös johtopuudutuksena ruiskuttamalla lidokaiinin tapaista
puudutusainetta hermorungon alueelle. Näin puudutettu alue estää
hermosignaalien välittymisen. Esimerkiksi kaulavaltimon endarterektomiassa (kaulavaltimon
sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) käytettävässä alueelllisessa puudutuksessa
puudutetaan kaulapunos, joka käsittää useita hermoja kaulan sivulla.
Myös epiduraali-
ja spinaalipuudutusta pidetään alueellisena puudutuksena. Lääkkeitä
annostellaan selkäytimeen siten, että spinaalipuudutuksessa niitä annostellaan
hieman syvemmälle kuin epiduraalipuudutuksessa. Molemmissa alavartalon
tuntoaisti katoaa, mikä mahdollistaa alavatsaleikkaukset, synnytykset sekä
lonkka- ja polvileikkaukset.
Spinaalipuudutuksessa
potilaalle annetaan tavallisesti anestesia-aineita yhtenä annoksena.
Epiduraalipuudutuksessa sen sijaan lääkkeitä annostellaan vähän kerrallaan
pienen, selkäydintä ympäröivään epiduraalitilaan asetetun katetrin kautta. Katetrin
voidaan antaa olla paikallaan pitkiäkin aikoja. Tällöin epiduraalipuudutusta
voidaan käyttää synnytyksissä, pitkissä leikkauksissa ja tilanteissa, joissa
tarvitaan leikkauksenjälkeistä kivunhoitoa.
Kevyt sedaatio
Monet potilaat
ovat kokeneet ns. kevyen sedaation paksusuolen tähystyksen yhteydessä. Se saa
aikaan rentoutuneen raukeuden. Potilaalle annetaan tällöin tavallisimmin
laskimoon rauhoittavina lääkkeinä bentsodiatsepiinejä, kuten midatsolaamia ja
kipulääkkeenä fentanyyliä. Jotkut midatsolaamille herkät potilaat voivat
menettää tajuntansa hetkeksi.
Täydessä unessa
Sen sijaan,
että estettäisiin kipusignaalien välittyminen aivoihin, yleisanestesiassa
estetään kivun aistiminen siitä huolehtivissa aivojen osissa. Anestesialääkäri
käyttää hyväkseen aivosähkökäyrää (EEG) ja mittaa ns. herätepotentiaaleja
tarkkaillessaan aivojen toimintaa. Näin potilas ei vaivu turhan syvään
narkoosiin. Lisäksi anestesialääkäri valvoo potilaan hengitystä. (Tajuttomuuden
aiheuttavat lääkkeet lamaavat myös hengitysrefleksejä.) Yleensä potilaalle
asetetaan myös hengitysputki, vaikkakaan kaikki potilaat eivät sellaista
tarvitse. Yleisanestesia on nykyisin merkittävästi turvallisempaa kuin ennen.
Tämä kehitys on hyvä esimerkki siitä, miten lääketieteellisiä virheitä voidaan
vähentää teknologian ja koulutuksen avulla.
Nykyisin
useimmat anestesia-aineet annostellaan käden selkäpuolen laskimoon. Täsmällinen
lääkesekoitus riippuu potilaasta, toimenpiteestä, sairaalasta ja
anestesialääkäristä. Seuraavassa muutama tyypillinen lääke:
Bentsodiatsepiinit.
Bentsodiatsepiineja annetaan usein esilääkityksenä pelon vähentämiseksi. Ne
vähentävät ahdistuneisuutta ja tekevät tokkuraiseksi. Jotkut potilaat tuntevat
olonsa jopa hieman päihtyneeksi. Tämä on ymmärrettävää, koska
bentsodiatsepiinit vaikuttavat GABA-reseptoreihin paljolti alkoholin tavoin.
Diatsepaami on näistä tunnetuin, mutta midatsolaamia suositaan enemmän, koska
se on kolme kertaa voimakkaampaa. Epiduraali- tai spinaalipuudutusta
käytettäessä potilaille annetaan usein esilääkityksenä midatsolaamia laskimoon
heidän rauhoittamisekseen.
Induktiossa
käytettävät lääkkeet. Nämä lääkkeet aiheuttavat tajuttomuuden. Tähän käytetään
usein barbituraatteja, kuten metoheksitaalia tai tiopentaalia, joka tunnetaan
myös ns. "totuusseerumina". Jokaisella lääkkeellä on hyvät ja huonot puolensa.
Esimerkiksi barbituraatit lamaavat hengitystä ja kohottavat sydämen sykettä,
mikä on vaarallinen yhdistelmä. Toisaalta ne myös supistavat verisuonia, mikä
voi olla eduksi.
Lihasrelaksantit. Useimmat
lihasrelaksantit ovat kurarejohdannaisia. Etelä-Amerikan alkuperäisasukkaat
käyttivät tällaisia kasviuutteita myrkkynuolissaan saaliinsa lamauttamiseksi.
Anestesiassa nämä lääkkeet lamauttavat potilaan lihaksistoa helpottaen hengitysputken
asettamista.
Opioidit.
Tajuttomuudestaan huolimatta nukutetut potilaat saattaisivat silti reagoida
kipuärsykkeisiin ilman opioideja. Morfiini on opioidien prototyyppi, mutta
vapauttaessaan histamiinia se voi alentaa verenpainetta. Fentanyyli on sata
kertaa morfiinia voimakkaampaa eikä vaikuta verenpaineeseen. Siksi sitä
käytetäänkin morfiinia useammin.
Hengitettävät
anesteetit. Nämä lääkkeet ylläpitävät potilaan tajuttomuutta. Ensimmäistä
anesteettia, typpioksiduulia, käytetään yhä. Eetterin käytöstä on luovuttu
herkästi syttyvänä aineena. Useita eetterin johdannaisia on kuitenkin käytössä.
Tällaisia ovat mm. enfluraani ja sevofluraani.
Alueellinen vai yleisanestesia
Philip Rothin
uusimman romaanin "Everymanin"
päähenkilö on menossa endarterektomiaan (kaulavaltimon sisäkalvon ja sen
alaisen plakin poisto), kun lääkäri kysyy häneltä, minkälaista anestesiaa hän
toivoo. Hän valitsee alueellisen anestesian (jota Roth nimittää
paikallispuudutukseksi), koska se tuntuu hänestä turvallisimmalta.
" Se
osoittautui karmeaksi virheeksi," Roth kirjoittaa kertoessaan, kuinka potilas
aisti leikkaamisen ja raavinnan niin lähellä korvaansa, että saattoi kuulla
instrumenttien jokaikisen liikkeen ikään kuin hän olisi ollut jonkinlaisessa
kaikukopassa. Tapahtuma on toki kuvitteellisesta romaanista, mutta näin voisi
Harvardin kanssa yhteistyössä toimivan Brigham Youngin naistensairaalan
neuroanestesian osaston johtajan Linda Aglion mielestä käydä todellisessakin
elämässä.
Useita
toimenpiteitä voidaan tehdä joko alueellisessa puudutuksessa tai yleisanestesiassa.
Tällaisia ovat mm. lonkka- ja polvileikkaukset. Linda Aglion mukaan epiduraalianestesia
vähentää verihyytymien riskiä, mikä puoltaa alueellista anestesiaa. Toisaalta
kaulavaltimon endarterektomialeikkauksissa anestesiamenetelmällä ei juurikaan
ole merkitystä.
Alueellista
anestesiaa suosivat anestesiologit uskovat, että he voivat tällöin paremmin
valvoa aivojen toimintaa potilaiden pysyessä valveilla. He voivat esittää
kysymyksiä selvittääkseen potilaan tilan ja testata motorisia toimintoja esimerkiksi
pyytämällä häntä puristamaan kumipalloa. He eivät myöskään tällöin joudu
asettamaan potilaalle hengitysputkea, joka voi aiheuttaa verenpaineen laskun -
mikä on erityisesti sydänpotilaille vaarallista.
Yleisanestesiaa
suosivat anestesiologit puolestaan väittävät voivansa paremmin valvoa aivotoimintaa
käyttämällä EEG:tä ja muita menetelmiä, jotka eivät edellytä potilaan pysymistä
valveilla. Vähäisempi anestesia on hyvä tavoite, mutta myös potilaan
mahdollinen stressi on otettava huomioon. Niinpä Rothin kuvaileman
romaanihenkilön tavoin potilaasta voi olla epämiellyttävää kuulla koko ajan,
mitä tapahtuu. "Mitä järkeä on pitää potilas valveilla altistaen hänet
ahdistukselle, joka voi laukaista sydän- ja verisuonitapahtuman?" Linda Aglio
kysyy. " Eikö tämä vain lisää potilaiden stressiä?". Toisaalta anestesialääkärin
on varottava käyttämästä liikaa midatsolaamin tapaisia rauhoittavia lääkkeitä,
koska ne voivat lamauttaa verenkiertoa ja hengitystä.
Linda Aglion
mukaan potilaan temperamentti pitäisi aina ottaa huomioon. Hän käyttäisi
jännittyneellä potilaalla yleisanestesiaa. Hän ottaisi niin ikään huomioon,
miten nopeasti kirurgi toimii. Hän ei ainakaan suosittelisi alueellista
anestesiaa kaulavaltimon endarterektomiassa jos kirurgilla on tapana
työskennellä hitaasti. Hänen mukaansa kirurgit onneksi tuntevat taitonsa ja
vastuunsa tarpeeksi hyvin näissä leikkauksissa. Nopeasti työskentelevät
kirurgit tietävät voivansa käyttää alueellista anestesiaa ja hitaammat
tietävät, ettei heidän kannata sitä käyttää.
Jotkut potilaat
saattavat valita yleisanestesian epiduraalipuudutuksen sijasta välttyäkseen
olemasta valveilla, kun heille laitetaan virtsarakkokatetri virtsarakon tyhjentämiseksi.
Yleisanestesiaa käytettäessä voidaan katetria kuitenkin yhtälailla tarvita.
Sekä yleisanestesia että epiduraalianestesia lamauttavat virtsaamisessa
välttämättömät hermot.
Copyright © 2006 President and Fellows of Harvard College. All rights reserved.
Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.
