Lapsettomuus

16.10.2003

Lapsettomuudella tarkoitetaan tilannetta, jossa pari on vuoden ajan ollut riittävän usein yhdynnässä ja yrittänyt tuloksetta saada lasta alulle. Lapsettomuudesta kärsii noin 15 prosenttia hedelmällisessä iässä olevista pareista. Noin 80-90 prosenttia lapsettomuudesta on hoidettavissa.

Oireet

Pääasiallinen oire on kyvyttömyys tulla raskaaksi. Useat eri sairaudet ja tilat voivat olla lapsettomuuden takana, ja jokainen näistä voi aiheuttaa oireita. Mitään erityisesti lapsettomuuteen kuuluvaa oiretta ei kuitenkaan ole olemassa.

Aiheuttaja

Miehillä lapsettomuutta aiheuttavat mm. siittiöiden puuttuminen kokonaan tai niiden vähäinen määrä tai huono liikkumiskyky siemennesteessä, impotenssi tai retrogradinen ejakulaatio. Edellä mainitut syyt voivat johtua mm. alkoholin ja huumeiden sekä anabolisten steroidien runsaasta käytöstä, aikuisena sairastetusta sikotaudista, kiveksen laskimokohjuista sekä joskus siittiöitä kohtaan kehittyneistä vasta-aineista.

Naisilla lapsettomuutta voivat aiheuttaa munasolun kehittymisen ja irtoamisen häiriöt, joiden taustalla on usein todettavissa hormonaalinen häiriö. Munanjohtimien ongelmat ovat samoin yleinen lapsettomuuden syy. Tyypillisiä syitä munajohtimien mahdolliseen tukkeutumiseen ovat mm. tulehdusten, kuten klamydian , jälkitilat sekä munatorvien kiinnikkeet. Endometrioosi ja kohdun rakenteeseen liittyvät ongelmat voivat myös aiheuttaa lapsettomuutta.

Joskus lapsettomuuden taustalta voi löytyä parisuhteen ongelmia, kuten parin toisen osapuolen haluttomuutta sitoutua lapsentekoon joko ihmissuhde- tai ammatillisista syistä. Joskus ongelma on yksinkertaisesti se, ettei ole oltu oikeaan aikaan tai riittävän usein yhdynnässä. On arvioitu, että kolmannes lapsettomuustapauksista johtuu miehestä, kolmannes naisesta ja kolmannes joko molemmista tai sitten aiheuttajaa ei tunneta.

Diagnostiikka

Diagnostiikan perusta on tutkittavien aikaisempi sairaushistoria sekä kliininen tutkimus. Kliinisessä tutkimuksessa keskitytään kartoittamaan sellaisia sairauksia tai tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa lapsettomuutta.

Molemmat osapuolet tulisi tutkia, ei pelkästään nainen. Jos näissä tutkimuksissa ei löydetä selviä poikkeavuuksia, voidaan joissain tapauksissa jäädä toistaiseksi seuraamaan tilannetta. Jatkotutkimuksiin voidaan päätyä heti, jos pari on yrittänyt lasta jo yli vuoden siinä onnistumatta tai on muita syitä, joiden vuoksi kiireellisempi tutkimusaikataulu on aiheellinen.

Miehen perustutkimus on siemennesteanalyysi. Siemennesteestä analysoidaan siittiöiden määrä, laatu, liikkuvuus sekä siemennesteen kokonaismäärä. Jos siittiöiden lukumäärä on vähäinen, taustalla voivat olla hormonaaliset tai perinnölliset syyt. Miehen hormonaalista tilannetta voidaan kartoittaa laboratoriokokeilla (esim. S-LH, S-FSH ja testosteroni). Mikäli siittiöiden lukumäärä on hyvin vähäinen, tulee myös miehen kromosomisto tutkia, koska erilaiset perinnölliset sairaudet tai muut kromosomimuutokset voivat vaikuttaa hedelmällisyyteen ja siten periytyvä myös mahdollisesti ainakin poikalapselle.

Naisesta pyritään ensimmäiseksi varmistamaan, tapahtuuko ovulaatio eli munasolun irtoaminen. Ovulaatio voidaan todeta kuukautiskierron lopulla otetusta verinäytteestä. Keltarauhashormonin määrän tulisi veressä selkeästi nousta, jos munasolun irtoaminen tapahtuu. Apteekeista ja jopa hyvin varustetuista ruokakaupoista on saatavilla ns. LH-testi, joka tehdään aamuvirtsasta raskaustestin tavoin. Tämä testi ilmoittaa vuorokautta ennen munasolun irtoamisen ajankohdan. Jos tutkimukset viittaavat ovulaatiohäiriöön, voidaan tilannetta kartoittaa lisää määrittämällä tutkittavalta verestä prolaktiini (maitohormoni), kilpirauhasarvo (TSH), S-LH sekä S-FSH.

Kohdun rakenteellisia vikoja ja munajohdinten aukioloa voidaan tutkia joko tähystämällä vatsanpeitteiden lävitse nukutuksessa tai ns. hysterosalpingografialla eli tutkimuksella, jossa kohdunkaulaan ruiskutetaan varjoainetta, joka leviää ensin kohtuun, sitten munanjohtimiin ja lopulta vapaaseen vatsaonteloon. Myös ultraäänilaitteella tehtävällä sonohysterografialla saadaan yleensä hyvä käsitys kohtuontelon muodosta ja mahdollisista poikkeavuuksista. Sonohysterografiassa ruiskutetaan pieni määrä steriiliä vettä kohdunkaulan kautta kohtuonteloon ja samalla seurataan ultraäänellä kohtuontelon laajenemista. Jos veteen lisätään ilmaa, saadaan ilmakupla-vesiseoksella tutkittua vastaavalla menetelmällä myös munatorvien aukiolo. Tähystämällä tehdyssä tutkimuksessa voidaan joskus tehdä samalla myös hoitotoimenpiteitä.

Hoito

Ensisijaisesti pyritään vaikuttamaan todettuihin lapsettomuutta aiheuttaviin tekijöihin, jos tämä on mahdollista. Lapsettomuuden aiheuttajia on paljon, eikä kaikkiin ongelmiin löydy hoitoa. Usein ollaan tilanteessa, jossa joko syytä ei varmuudella tunneta eikä sitä ole mahdollista laajemmin kartoittaa tai aiheuttajaa ei voi hoitaa. Tällöin turvaudutaan erilaisiin keinohedelmöityshoitoihin.

Miesten ongelmien hoito

Miehillä hoidettavia ongelmia ovat kiveksen suonikohjut, impotenssi sekä tulehdukset. Retrogradinen ejakulaatio on hankalahoitoinen, mutta ongelma voidaan kiertää. Alkoholi- tai huumeongelma puolestaan on monesti ongelmallinen hoitaa; usein tulee esille myös kysymys siitä, soveltuuko kyseinen henkilö isäksi.

Naisten ongelmien hoito

1) Ovulaatiohäiriöt

Jos lapsettomuuden syyksi epäillään munasolun irtoamisen häiriötä, sitä voidaan hoitaa useillakin eri lääkkeillä, jotka voivat johtaa ovulaatioon ja raskauteen. Tällaisia lääkkeitä ovat mm. klomifeeni ja gonadotropiinit . Missä tilanteessa mitäkin käytetään, riippuu paljolti todetusta hormonaalisesta tilanteesta. Yllä mainitut lääkkeet ovat pääasiallisesti vain erikoislääkärien määrättävissä.

2) Munanjohtimen häiriöt

Munanjohtimen häiriöiden taustalla ovat useimmiten tulehdukset tai mekaaniset syyt. Suurin osa tulehduksesta johtuvasta lapsettomuudesta on klamydia-bakteerin aiheuttamaa. Munanjohtimien aiheuttamaa lapsettomuutta voidaan yrittää hoitaa kirurgisesti, rakentamalla munanjohdin uudestaan, jolloin munasolu pääsee etenemään normaalisti kohtuun. Näiden leikkausten tulokset ovat usein kuitenkin huonoja ja usein suositellaan siirtymistä koeputkihedelmöityshoitoon (IVF), jossa päästää parempiin tuloksiin.

Hedelmöityshoidot

Hedelmöityshoidoilla tarkoitetaan hoitoja, joissa lääkkeellisesti, toimenpitein tai molemmilla tavoilla saatetaan siittiö(t) ja munasolu paremmin toistensa kanssa kontaktiin niin, että hedelmöittyminen voi tapahtua. Useimmiten käytettyjä menetelmiä ovat mm. IUI, IVF, ICSI sekä FET. Pariskunnalle helpoin keinohedelmöityshoito on inseminaatio (IUI, keinosiemennys). Jotta tämä hoito voidaan tehdä, tulee munajohtimien olla auki ja siittiöitä riittävästi. Tietyllä hormonihoidolla (5 päivän tablettihoito ja 2-3 päivän pistettävä hormonihoito) tai luonnollisella kuukautiskierrolla ruiskutetaan pestyä siemennestettä suoraan kohtuun. Tällä keinolla ohitetaan kohdun kaulakanavan alue, joka voi joskus estää riittävän siittiömäärän pääsyn irronneen munasolun luo.

Kaikkien hedelmöityshoitojen tarkempi selostaminen ei näin suppeassa kirjoituksessa ole mahdollista. Niinpä pyrinkin tässä antamaan yleiskuvan siitä, mitä keinohedelmöittäminen yleensä ottaen on. Tämä teksti seurailee lähinnä IVF-ET menetelmää (in vitro fertilization- embryo transfer).

Koko prosessin tarkoituksena on saada siittiö munasolun yhteyteen, hedelmöittyminen tapahtumaan ja alkio turvallisesti kohtuun. Ensin tarvitaan luonnollisesti siittiöitä, joita on usein helppo saada spermanäytteestä. Jos siemennesteessä ei jostain syystä ole siittiöitä, kuten tilanteessa jossa siemenjohtimet ovat vaurioituneet tai tarkoituksella katkaistut, siittiöitä voidaan pyydystää kiveksistäkin melko helposti.

Seuraavaksi tarvitaan munasolu. Hyvän hoitotuloksen varmistamiseksi useiden munasarjassa olevien munarakkuloiden kasvamista ja kypsymistä kiihdytetään (stimuloidaan) ihon alle pistettävällä hormonilääkityksellä (GnRH-agonisteja ja gonadotropiineja .) Munasarjat sijaitsevat vatsaontelon alaosassa ja niiden kerääminen stimulaation jälkeen tapahtuu emättimen seinämän läpi laitettavalla pitkällä neulalla ultraääniohjauksessa. Nyt kun perustarpeet on hankittu, siittiö tulee saada kulkeutumaan munasoluun sisään. Useimmiten tämä onnistuu siittiöiltä ilman sen kummempaa apua. Jos siittiöt eivät jostain syystä kykene tunkeutumaan munasoluun sisään, käytetään ICSI-tekniikkaa (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Kyseisessä menetelmässä yksi elimistön pienimmistä soluista, siittiö, ruiskutetaan mikroskooppiavusteisesti yhteen elimistön suurimmista soluista, munasoluun. Hedelmöittyneitä munasoluja viljellään jonkin aikaa kasvatusalustalla, jotta nähdään, lähteekö normaali solunjakautuminen ja kehitys käyntiin.

Kasvatusalustalla embryota eli kehittyvää alkiota pidetään 3-5 vuorokauden ajan, jonka jälkeen se yksinkertaisesti siirretään kohtuonteloon. Yleensä alkioita siirretään 1-2. Ja sitten odotetaan pari viikkoa. Munasolujen punktiopäivän jälkeen aloitetaan keltarauhashormonilääkitys, joka muuttaa kohdun limakalvon niin, että alkion kiinnittyminen on mahdollista.

FET eli Frozen Embryo Transfer (pakastusalkiosiirto) on menetelmä, jossa IVF-hoidon yhteydessä saadut ylimääräiset hedelmöittyneet munasolut jäädytetään ja ne voidaan käyttää myöhemmin mikäli IVF-hoidosta raskaus ei lähde käyntiin. Etuna pakastesiirroissa on se, ettei munasarjoja tarvitse uudelleen stimuloida.

Lapsettomuuden hoito on siihen perehtyneiden erikoislääkäreiden alaa. Suomesta löytyy myös useita lapsettomuuden hoitoon erikoistuneita yksityisiä klinikoita (esim. Väestöliitto).

Seuranta

Itse lapsettomuus ei vaadi seurantaa; sen sijaan lapsettomuushoitojen aikana useampikin lääkärissäkäynti on tarpeen.

Periytyvyys

Ajatus, että lapsettomuus on periytyvää, sisältää jo itsessään paradoksin. Kun lapsettomuuden hoidosta aikaa myöten tulee enemmän kokemusta, tullaan todennäköisesti havaitsemaan lapsettomuutta aiheuttavia sairauksia tai muita tekijöitä, jotka kulkevat suvussa. Nyt jo tiedetään, että monirakkulaiset munasarjat (PCOS) on naisilla suvuittain kulkeva tila, johon voi liittyä hedelmättömyyttä. Hedelmöityshoidot ovat olleet laajemmassa käytössä vasta muutamia kymmeniä vuosia, minkä vuoksi asiasta ei ole tarkempaa tietoa. Tiedossa on, että tietyt muutokset miehen kromosomistossa saattavat periyttää (mikäli raskaus alkaa) varsinkin poikalapselle lapsettomuutta.

Yleisyys

Nykymenetelmin kaikista lapsettomuudesta kärsivistä naisista noin 80-90 prosenttia tulee raskaaksi. Ei tosin ensimmäisen hoitokierroksen jälkeen, mutta yleensä useamman yrityksen jälkeen kuitenkin.