Fibromyalgia

Fibromyalgia on oireyhtymä, jossa tavallisimpina oireina ovat pitkäaikaiset, yli 3 kuukautta jatkuneet, laaja-alaiset tuki- ja liikuntaelimistön kivut ja lihasjäykkyys, uupuneisuus, yöunen rikkonaisuus ja lepoa antamattomuus sekä ns. fibromyalgiapisteiden aristus.

Fibromyalgia luetaan kuuluvaksi syntymekanismeiltaan puutteellisesti tunnettujen tuki- ja liikuntaelimistön (TULE) kiputiloihin. Sitä esiintyy yleisimmin 20-50-vuotiailla naisilla. Fibromyalgiaa on tutkittu viimeisten parinkymmenen vuoden aikana runsaasti ja etenkin sairauden diagnostiikassa on päästy eteenpäin. Sairauden perussyytä ei edelleenkään ole löydetty mutta oireistosta kärsivillä potilailla on muutoksia unen rakenteessa, lihaksiston rakenteissa sekä aivoverenkierrossa. Samoin eräiden aivojen välittäjäaineiden aineenvaihdunta ja toiminta näyttää näillä potilailla muuttuvan. Fibromyalgiassa ei tämän hetkisen käsityksen mukaan ole kyse itsenäisestä sairaudesta erilaisten oireiden ja lääkärin tekemässä potilaan tutkimuksessa löytyvien poikkeavien löydösten kokonaisuudesta.

Oireet

Oireyhtymään liittyy tyypillisesti symmetrinen, sekä ylä- että alavartalolla tuntuva pitkäaikainen kipu, vähintään 11 pisteen aristus tutkittavista 18 pisteestä, väsyneisyys, aamusta alkava ja jopa koko päivän kestävä uupuneisuus ja lihasjäykkyys sekä unen katkonaisuus. Näiden ns. fibromyalgiapisteiden diagnostista merkitystä pelkästään fibromyalgian yhteydessä on kritisoitu suomalaisissakin asiantuntija-artikkeleissa, koska samat kivuliaat pisteet saattavat esiintyä myös muissa tuki- ja liikuntaelimistön kiputiloissa, kuten nivelrikossa.

Toimintakyky on usein merkittävästikin heikentynyt. Fibromyalgiassa tavallisia oireita ovat myös suoli-, virtsatie- sekä sydänoireet, kuten rytmihäiriötuntemukset sekä raajojen puutumiset ja turvottelun tunteet, keskittymiskyvyn vaikeus, muistiongelmat sekä ahdistus ja masennus tai alavireisyys. Oireet vaihtelevat osin ulkoisten tekijöiden kuten sään muutoksista sekä stressin vaikutuksesta.

Fibromyalgiaan näyttää liittyvän nivelten yliliikkuvuus, huonontunut lämmönsieto, joka suomalaisilla ilmenee usein saunan oireita pahentavana vaikutuksena. Oireyhtymään voi liittyä myös huono fyysinen kunto ja alentunut suorituskyky.

Aiheuttaja

2000-luvulla tieto fibromyalgiaan liittyvistä taustamekanismeista on lisääntynyt. Oireiden taustalla olevien tekijöiden ja elimistössä tapahtuvien muutosten selviäminen on mahdollistanut aiemmin mystisenäkin pidetyn oireyhtymän ymmärtämisen. Fibromyalgian perussyynä näyttäisi olevan keskushermoston herkistyminen kipuärsykkeelle sekä kipua normaalisti hillitsevien, aivoista selkäytimeen laskevien kipuratojen toimintahäiriö. Tuntemiskynnys ärsykkeelle säilyy fibromyalgiassa normaalina mutta kynnys, jolloin erilaiset ärsykkeet muuttuvat kivuliaiksi laskee. Kivuissa myös kärsimyksellinen komponentti voimistuu. Oireistosta kärsivillä potilailla on lisäksi muutoksia unen rakenteessa, lihaksiston rakenteissa sekä aivoverenkierrossa. Samoin eräiden aivojen välittäjäaineiden aineenvaihdunta ja toiminta näyttää näillä potilailla muuttuneen. Epäselvää edelleen on mikä nämä muutokset elimistössä käynnistää.

Noin 20 prosentilla potilaista on sairaushistoriasta todettavissa jokin tapaturma, nivelrikko tai infektio, joka on mahdollisesti laukaissut sairauden. Laukaisevia tekijöitä on ilmeisesti useita ja niiden yhteisvaikutus on todennäköisesti merkittävä tekijä sairauden puhkeamisessa. Näitä tekijöitä ovat yksilötasolla fyysiset ja psyykkiset ominaisuudet (masennus, ahdistus), työn rasittavuus sekä sosiaaliset suhteet.

Diagnostiikka

Fibromyalgia-diagnoosi perustuu vielä tällä hetkellä hyvin pitkälti lääkärin vastaanotolla tekemään oirehaastatteluun ja potilaan tutkimiseen. Oleellisinta diagnoosissa ovat potilaan kuvaamat oireet, ns. fibromyalgiapisteiden aristuksen erottaminen lihasjännitykseen liittyvästä paikallisesta tai alueellisesta aristuksesta, sekä muiden laaja-alaista kipua aiheuttavien syiden poissulkeminen.

American College of Rheumatology kehitti vuonna 1999 kliinisen tutkimuksen avuksi laajojen potilastutkimusten perusteella ns. fibromyalgiapisteisiin perustuvan kriteeristön lääkärille potilaan tutkimisen avuksi. Fibromyalgiapisteistä 11 pisteen aristus 9 pisteparista pidetään fibromyalgiaan viittaavana. Laaja-alaista kipua elimistössä voivat aiheuttaa myös elimistön tulehdusprosessit, polyneuropatiat eli hermosäikeiden sairaudet, joiden tavallisin aiheuttaja on sokeritauti (tyyppi 1 , tyyppi 2), masennus ja ahdistuneisuus.

Potilaan tutkimisen yhteydessä suoritettavassa kipupisteiden tunnustelussa havaitaan kipua tai arkuutta vähintään 11 seuraavista 9 parillisesta kipupisteestä:

• Takaraivon seudun lihasten kiinnittymiskohdat
• Toisen kylkiluun seutu: luu-rustoliitoksesta lateraali-suuntaan
• Niskan alueella ylemmän lapalihaksen (musculus supraspinatus) yläosa ja epäkäslihaksen (musculus trapezius) yläosan reuna keskiviivassa
• Kaulan etuosa solisluitten alapuolelta (nikamat C 5-7)
• Kyynärnivelen ulkosyrjä
• Reisiluun ison sarvennoisen seutu
• Pakaralihaksen yläosat
• Polven sisäsyrjä

Jokainen kipupiste tunnustellaan kummaltakin puolelta, joten pisteitä kertyy yhteensä 18. Jos 11 tai useammassa pisteessä todetaan tunnusteluarkuutta, voidaan vahvasti epäillä, että potilas sairastaa fibromyalgiaa. Kipupisteet sijaitsevat yleensä kohdissa, joissa lihas tai jänne liittyy luuhun ja usein potilas yllättyy, kun kipupisteitä löytyy uusistakin paikoista. Tutkimisessa on myös otettava huomioon, että kipupaikat ja kivun luonne voivat olla erilaiset eri päivinä.

Diagnoosia tukee pitkään (yli 3 kuukautta) jatkuneet oireet, unihäiriöt ja aamujäykkyys. Erotusdiagnostisesti (nivelreuma, nivelrikko vai fibromyalgia) on hyvä mitata veren tulehdusarvot. Normaalit tulehdusarvot verikokeissa puhuvat fibromyalgian puolesta.

Hoito

Fibromyalgian hoidossa käytetään sekä lääkkeettömiä että lääkehoitoja. Oireyhtymän hoidossa toimintakykyä, oireiden- ja elämänhallintaa parantavat lääkkeettömät hoidot ovat kuntoutumisessa tärkeimmät. Lääkehoitojen merkitys on osalle potilaista oleellisin mutta valtaosalla lääkehoidon suurin merkitys on että se mahdollistaa lääkkeettömien, kuntouttavien hoitojen toteuttaminen. Hoitojen teho saattaa olla rajallinen ja sopivimman hoidon löytyminen kullekin potilaalle saattaa vaatia useiden erilaisten hoitojen kokeilemista. Hyvä hoitosuhde on fibromyalgian hoidossa oleellisen tärkeä.

Ei-lääkkeellisistä hoidoista liikunnan on useissa tutkimuksissa todettu vähentävän kipua ja lihasjännityksiä sekä parantavan lihasvoimaa. Yksilöllisen kuntoutusohjelman laatiminen onkin tärkeää oireyhtymän hoidossa ja hallinnassa. Usein kannattaa lähteä liikkeelle Happivelkaa aiheuttamattomilla liikuntamuodoilla, kuten kävelyllä, pyöräilyllä, uinnilla tai vaikka tanssilla. Amerikkalaisten tutkimusten perusteella osa potilaista hyötyy syketasoa selvästi nostavasta liikunnasta, kuten saliharjoittelusta ja aerobicista 2-3 kertaa viikossa. Fibromyalgiapotilailla lihasten palautuminen on usein normaalia hitaampaa ja liikuntaan kannattaa yhdistää sekä venyttelyt että rentoutumisharjoitteet.

Elämän stressitekijät kannattaa pyrkiä minimoimaan. Osa fibromyalgiapotilaista hyötyy hypnoosihoidosta, useiden tutkimusten mukaan akupunktiosta on saatu hyviä tuloksia. Käyttäytymisterapeuttisesta hoidosta on saatu myös hyviä kokemuksia. Unihäiriöitä pyritään hoitamaan myös häiriötekijöiden minimoinnilla, esimerkiksi kehotetaan potilasta välttämään kahvia, alkoholia sekä stressiä, nukkumiseen käytettävän tilan tulisi olla mahdollisimman häiriötön. Suomessakin tehtyjen tutkimusten perusteella suositellaan fibromyalgia-oireyhtymästä kärsivien potilaiden laitoskuntoutusjaksoja. Niillä on kuitenkin parempi vaikutus toimintakykyyn ja tuki- ja liikuntaelimistön kuntoon kuin kipuoireisiin.

Lääkehoidossa vahvin näyttö tehosta on kipukynnys- eli masennuskipulääkkeisiin luettavalla amitriptyliinillä, joka näyttää sekä korjaavan unihäiriöitä että lievittävän kipuoireita. Unen häiriöön ja monilla potilailla oireyhtymään liittyvään masennukseen on myös saatu hyviä tuloksia uudemmilla masennuslääkkeillä, kuten fluoksetiinilla, osin yhdistämällä lääkettä kipukynnyslääkkeisiin. Fluoksetiini vähensi tutkimuksissa myös aamujäykkyyttä ja kipupistearistusta ja paransi potilaiden elämänlaatua.

Särkylääkkeiden apu fibromyalgiakivussa on usein varsin huono, kuten myös lihaksia rentouttavien lääkkeiden. Parasetamolin vaikutus poikkeaa tulehduskipulääkkeistä, mm. kipua rauhoittavissa rakenteissa esiintyvän serotoniinin tasoa nostavasti, mistä on hyötyä osalle fibromyalgiapotilaista. Muista kipulääkkeistä lähinnä tramadolilla on näyttöä tehosta.

Uusimmat ja tuloksiltaan varsin lupaavat lääkkeet fibromyalgian lääkehoidossa ovat pregabaliini ja duloksetiini. Alustavissa tutkimuksissa myös milnasipraani on vähentänyt fibromyalgiaan liittyvää kipua ja väsyneisyyttä. Jopa 60 % fibromyalgiapotilaista hyötyy näistä valmisteista. Kivunlievityksen lisäksi pregabaliinilla on tutkimuksessa saatu paranemista yöunen ja elämänlaatuun sekä väsyneisyyteen.

Yleisyys

Esiintyvyys vaihtelee maailmalla 0,5-15 % välillä, meillä Suomessa esiintyvyydeksi on arvioitu 2-4 %. Naisilla oireyhtymää on 2-7 kertaa yleisemmin kuin miehillä. Fibromyalgia lisääntyy iän myötä.

Perinnöllisyys

Fibromyalgia-oireyhtymän ei ole osoitettu olevan periytyvää. Samassa perheessä fibromyalgikon kanssa asuminen suurentaa kuitenkin sairastuvuutta. Yliliikkuvia niveliä pidetään yhtenä fibromyalgialle altistavana tekijänä. Synnynnäinen tukirakenteiden (kollageeni) poikkeavuus altistaa siis jossain määrin fibromyalgia-oireistolle.

Ennuste

Fibromyalgia-oireyhtymään liittyvät oireet voivat usein olla vaikeita hoitaa ja mahdottomia kokonaan parantaa. Pitkäaikaisessa seurannassa selvästi alle 10 %:lla oireet katoavat kokonaan. Monesti hoidossa pääpaino onkin kuntoa ylläpitävissä ja elämänhallintaa tukevissa hoidoissa. Potilaan aktivoituminen ja aktiivinen osallistuminen kuntouttaviin toimenpiteisiin on ennusteen ja oireiden hallintaan saamisen kannalta tutkimuksellisesti tehokkainta hoitoa. Muiden hoitojen - sekä lääkkeiden että ei-lääkkeellisten teho rajautuu usein oireiden helpottamiseen ja potilaan aktivoitumisen mahdollistamiseen.

Suomalais-kanadalaisessa 3 vuoden seurantatutkimuksessa on saatu sairauden ennusteesta lupaavia tuloksia: Seurannan aikana sekä oireet vähenivät siten että kolmasosalla kipu väheni vähintään 30 %:ia. Suurin hyöty koettiin olevan fysikaalisista hoidoista. Ennuste vaikuttaisi ainakin osalla potilaista olevan parempi kuin perinteisesti on totuttu ajattelemaan.

Linkit

Fibromyalgia - Reumaliiton Reuma-aapinen
Fibromyalgia - MedlinePlus
What are fibromyalgia and its symptoms? - ReutersHealth

Viitteet

Hannonen P. Mikä hoidoksi fibromyalgiaan? SLL Vsk. 60, Nr: 37 / 2005
Hannonen P, Mikkelson M. M79.0 – mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi. Duodecim 37, 2. 2004
Martin L et al. An exercise program in the treatment of fibromyalgia. The Journal of rheumatology. 23(6):1050-3, 1996
Isomeri R et al. Effects of amitriptyline and cardiovascular fitness training on pain in patients with primary fibromyalgia. J. MUSCULOSKELET. PAIN. 1(3-4):253-260, 1993.
Verstappen FTJ et al. Effects of a group activity program for fibromyalgia patients on physical fitness and well being Journal of Musculoskeletal Pain. 5(4):17-28, 1997.
6th Physiatric Summer School. Fibromyalgia. 15-16.9 2005. Orton-invalidisäätiö.
O’Malley et al. Antidepressant Therapy for Unexplained Symptoms and Symptom Syndromes [Evidence-Based Clinical Review] The Journal of Family Practice 48(12). 1999.
Curatolo M. Localised and widespread musculoskeletal pain. Pain in Europe V-kongressi Istanbul 2006.
Duodecim (1998), Yleislääkärin käsikirja, Gummerus kirjapaino Oy, Jyväskylä Duodecim (1994)
Reumatologia, Vammalan kirjapaino, Vammala
Fibromyalgia. EBMG. 14.07.2001
Fibromyalgia. Hannonen P. Yleislääkärin tietokanta. Duodecim 2002
Fibromyalgiapotilaan kipuoireet lievittyvät ajan myötä. Martio J. Duodecim 2002; 118 (1):33 Erikoislääkärin uutiset; Sisätaudit/reumatologia
Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C
The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Management of Fibromyalgia. Leventhal L. Annals of Internal Medicine 1999. Vol 131 (11) 850-858
Martin DP. Sletten CD. Williams BA. Berger IH. Improvement in fibromyalgia symptoms with acupuncture: results of a randomized controlled trial. Mayo Clinic Proceedings. 81(6):749-57, 2006 Jun.
Valim V et al. Aerobic fitness effects in fibromyalgia. Journal of Rheumatology. 30(5):1060-9, 2003 May
Leo RF, Brooks VL. Clinical potential of milnacipran, a serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, in pain. Current Opinion in Investigational Drugs. 7(7):637-42, 2006
Lawson K. Emerging pharmacological therapies for fibromyalgia. Current Opinion in Investigational Drugs. 7(7):631-6, 2006
Littlejohn GO, Guymer EK. Fibromyalgia syndrome: which antidepressant drug should we choose. Current Pharmaceutical Design. 12(1):3-9, 2006.
Crofford LJ et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis & Rheumatism. 52(4):1264-73, 2005