Masennus

Masennus eli depressio tarkoittaa oireyhtymää, jossa masentunut mieliala vallitsee useiden päivien ja viikkojen, jopa kuukausien ajan. Useimmiten oireyhtymään liittyy samanaikaisesti mm. unettomuutta, väsymystä, itsetunnon heikentymistä sekä itsetuhoisuutta joko ajatuksina tai tekoina. Masennuksen taustalla voi olla elimellisiä sairauksia, mutta yleensä erityistä aiheuttajaa ei ole todettavissa. Lievässä masennuksessa toimintakyky säilyy, mutta vaikeissa depressioissa henkilö tarvitsee apua arkipäivän toiminnoissa. Suomessa depression vuoksi alkaneet työkyvyttömyyseläkkeet ovat kaksinkertaistuneet 1990-luvulta alkaen.

Oireet

Masennus on monimuotoinen sairaus, joka voi oirehtia hyvin monella tavalla. Masentuneella voidaan todeta masentuneen mielialan lisäksi mm. seuraavia oireita:

Kyvyttömyys nauttia sellaisista tekijöistä, joista aiemmin on saanut mielihyvää
Jatkuva epänormaali väsyneisyys ja jaksamattomuus
Itseluottamuksen puute
Syyllisyydentunne, jolle ei ole erityisiä perusteita
Ajatusten pyöriminen kuoleman ympärillä tai itsetuhoinen käyttäytyminen
Keskittymiskyvyttömyyttä, joka voi ilmetä päättämättömyytenä
Unettomuutta tai unihäiriöitä
Ruokahalun muutos (lisääntyminen tai väheneminen), johon liittyy painon muutos
Psykomotorinen muutos, joka voi olla joko kiihtyneisyys tai hidastuneisuus

Kaikkia yllä mainituista oireista ei todeta kaikilla masentuneilla, ja toisaalta joitakin oireita voi olla henkilöillä, jotka eivät sairasta masennusta. Jotta voitaisiin puhua varsinaisesta masennustilasta tulee oireiden kestää yhtäjaksoisesti vähintään kaksi viikkoa.

Aiheuttaja

Yksiselitteistä masennuksen aiheuttajaa ei ole useimmiten todettavissa. Masennuksen taustalta on kuitenkin aika ajoin mahdollista löytää elimellisiäkin sairauksia, tai ainakin elimellinen sairaus voi olla myötävaikuttavana tekijänä. Yleisimpiä masennusta aiheuttavia sairauksia ovat mm. diabetes, sepelvaltimotauti, syövät, kilpirauhasen liika- tai vajaatoiminta, Parkinsonin tauti, sydän- tai aivoinfarktin jälkitila. B-vitamiinien puutoksenkin tiedetään aiheuttavan masennusta. Lääkeaineista mm. beetasalpaajat, hormonikorvaushoidossa käytettävät valmisteet sekä kortikosteroidit voivat aiheuttaa masennusta. Liiallinen alkoholin tai muiden päihteiden käyttö on myös masennuksen riskitekijä.

Masennus on sairaus, jonka syyt ovat usein moninaiset: perhe- ja työongelmat ovat yleisiä, terveys saattaa reistailla. Masentuneilla potilailla on usein muitakin psykiatrisia ongelmia, kuten ahdistuneisuutta, persoonallisuus- ja päihdehäiriöitä. Tyypillisiä ahdistuneisuushäiriöitä ovat paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko ja yleistynyt tuskaisuus, joita esiintyy puolella potilaista. Alkoholin väärinkäyttöä esiintyy 10-30 %:lla potilaista.

Masennuksen biokemialliset mekanismit ovat olleet etenkin viime vuosina laajan tutkimustoiminnan kohteena. Aivojen hermovälittäjäaineista on eniten tutkittu noradrenaliinin, serotoniinin ja dopamiinin aineenvaihduntaa, ominaisuuksia ja näiden hermovälitysjärjestelmien suhdetta toisiinsa. Näihin välittäjäaineisiin liittyvien poikkeavuuksien tiedetään jossakin määrin korreloituvan masennukseen. Lisäksi viime vuosina tutkimuksen kohteena ovat olleet useat muut depressioon liittyvät hormonipoikkeavuudet, hermokasvutekijät ja immuunijärjestelmän muutokset.

Diagnostiikka

Masennustilan diagnoosi perustuu ensisijaisesti keskusteluun, potilaan yleisilmeeseen ja aiempaan sairaushistoriaan. Lääkärin apuvälineiksi on lisäksi kehitetty useita käyttökelpoisia depression tunnistamiseen tarkoitettuja seulontamenetelmiä, esimerkiksi DEPS (pdf), Beckin depressioasteikko (pdf) ja GHQ-12.

Diagnoosikriteerien täyttyminen (ICD-10) edellyttää, että alla luetelluista oireista kohdan 1 lisäksi vähintään 4 muuta täyttyy.

Masentunut mieliala (vähintään 2 viikon ajan)
Mielenkiinnon tai mielihyvän väheneminen
Painon nousu tai lasku (>5 % kuukaudessa) tai merkittävä ruokahalun muutos
Unettomuus tai liiallinen nukkuminen
Kiihtyneisyyttä tai hitautta
Väsyneisyyttä ja voimattomuutta
Syyllisyyden ja arvottomuuden tunteita
Keskittymiskyvyttömyyttä, päättämättömyyttä
Toistuvaa kuoleman ajattelemista
Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen

Lievässä masennuksessa edellä lueteltuja oireita on 4 - 5, keskivaikeassa 6 - 7 ja vaikeassa 8 - 10. Psykoottisessa masennuksessa potilaan todellisuudentaju häiriintyy ja hänellä esiintyy myös harhaluuloja tai aistiharhoja. Masennustilat tulee erottaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, jossa potilaalla on aiemmin esiintynyt hypomaanisia tai maanisia sairausjaksoja.

Hoito

Masennustilaa voidaan hoitaa useilla eri tavoilla, pääasiallisesti kuitenkin biologisilla (lääkehoito, kirkasvalo- tai sähköhoito, transkraniaalinen magneettistimulaatio) ja psykologisilla (vaikuttavaksi osoitettu psykoterapia) menetelmillä. Menetelmiä voidaan yhdistellä tai niitä voidaan käyttää yksinään. Hoitomuodon valintaa ohjaa sekä depression vaikeusaste että eri hoitomuotojen saatavuus. Psykoterapian ja lääkehoidon yhdistäminen on lievissä ja keskivaikeissa depressioissa tehokkaampaa kuin kumpikin hoito yksinään.

Biologiset hoidot

Biologisista hoidoista lääkehoidolla on paras tieteellinen näyttö tehon puolesta. Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkitystä käyttävistä potilaista hyötyy lääkityksestä. Lääkeryhmiä, joita käytetään masennuksen hoidossa ovat mm. trisykliset depressiolääkkeet, selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) sekä sekalainen ryhmä uuden polven masennuslääkkeitä. Lääkehoitoa tulee käyttää aina, jos masennus on vaikea-asteinen tai psykoottinen. Lääkehoitoa tulee käyttää annoksilla, joiden teho on osoitettu kliinisissä kokeissa. Ellei lääkevaste tule 6-8 viikossa, on syytä vaihtaa valmistetta.

Trisykliset masennuslääkkeet ovat olleet markkinoilla jo pitkään. Ne ovat tehokkaita masennuslääkkeitä verrattuna uudempiinkin markkinoille tulleisiin valmisteisiin. Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kuitenkin selvästi enemmän haittavaikutuksia kuin uudempiin masennuslääkkeisiin. Toisaalta hinta on vastaavasti halvempi.

SSRI-masennuslääkkeet (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) ovat trisyklisiä uudempia masennuslääkkeitä, joita käytetään masennuksen hoidossa tätä nykyä eniten. SSRI lääkkeiden teho on todettu useissa suurissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Niiden aiheuttamat haittavaikutukset ovat selvästi vähäisemmät kuin trisyklisten masennuslääkkeiden ja ne ovat käytössä myös turvallisempia.

SSRI-lääkkeiden ominaisuuksiin kuuluu, että niiden teho tulee yleensä esiin vasta 2-4 viikon kuluessa lääkityksen aloittamisesta. Alkuvaiheessa voidaankin joutua käyttämään jotain tarvittaessa otettavaa nopeavaikutteista lääkitystä jos masennusoireisto on voimakas. Kun SSRI-lääkitys on aloitettu masennuksen hoidoksi, suositellaan, että lääkitystä käytettäisiin vähintään puolen vuoden ajan ja mielellään useita kuukausia senkin jälkeen kun varsinainen masennusoireisto on jo korjaantunut. Tällä ehkäistään masennuksen uusiutumista.

Uuden polven masennuslääkkeiden ryhmään kuuluu monenlaisia valmisteita, joista useimpien vaikutusmekanismit liittyvät serotoniiniin ja noradrenaliiniin. Uuden polven valmisteiden haittavaikutusprofiili on SSRI-valmisteiden luokkaa ja teho yleensä yhtä hyvä kuin SSRI-valmisteiden. Eri masennuslääkkeiden välillä ei ole merkittäviä tehoeroja. Siksi lääkkeen valintaan vaikuttaa potilaan aiemmat kokemukset, mahdolliset haittavaikutukset, interaktiot muiden lääkkeiden kanssa sekä valmisteen hinta.

Kirkasvalohoito

Kirkasvalohoitoa käytetään lähinnä ns. kaamosmasennuspotilaille eli potilaille, joiden masennus on selvästi vuodenaikasidonnainen. Kirkasvalohoidon vaikutusmekanismia ei tarkkaan ottaen tiedetä. Kyseessä on kuitenkin hoito, jota on mahdollista saada myös kotioloissa ja haittavaikutukset ovat vähäisiä. Hoitoa annetaan siihen tarkoitetulla laitteella aamuisin 2 500 - 10 000 luxin valoteholla ½ - 1 tunnin jaksoissa.

Sähköhoito

Sähköhoito on tehokas hoito vakavaan masennukseen, etenkin jos tähän liittyy itsetuhoisuutta tai masennus on psykoositasoinen. Hoito on vähintään yhtä tehokas, ellei tehokkaampi kuin lääkkeellinen hoito ja sen vaikutus tulee esiin nopeammin. Hoito annetaan sairaalassa ja ennen hoitoa potilas nukutetaan. Sähköhoidon jälkeen masennuslääkehoitoa on syytä jatkaa jatkohoitovaiheessa.

Psykoterapiat

Psykologisia hoitomuotoja masennuksen hoitoon on useita. Psykoterapian tavoite on parantaa masennus ja palauttaa potilaan toimintakyky vaikuttamalla potilaan ajatusmalleihin, mielikuviin, tunne-elämään ja minäkäsitykseen. Masennuksen hoidossa käytettyjä hoitomuotoja ovat kognitiivinen lyhytterapia, interpersonaalinen psykoterapia sekä psykodynaaminen psykoterapia. Yksilöterapian lisäksi ryhmä-, pari-, ja perheterapialla on saatu hyviä tuloksia masennuksen hoidossa. Lyhytterapiat vaihtelevat kestoltaan muutamasta käyntikerrasta 30:een ja ne tapahtuvat yleensä viikoittain. Pitkäkestoinen terapia voi kestää useita vuosia.

Seuranta

Mikäli masennuksen hoidossa käytetään psykologisia hoitomuotoja, seuranta järjestyy itsestään hoitokäyntien yhteydessä. Jos on turvauduttu pelkkään lääkehoitoon, olisi suotavaa järjestää kontrollikäyntejä jo hoidon tehon arvioinnin vuoksi aluksi 1 - 2 viikon välein. Myös ylläpitolääkehoito edellyttää potilaan lääkärissä käyntejä ja voinnin seurantaa vähintään puolen vuoden välein, vaikka potilas olisi oireeton. Koulutetut depressiohoitajat perusterveydenhuollossa tukevat merkittävästi depressiopotilaiden seurantaa.

Periytyvyys

Keskeistä masennuksen synnyssä on perinnöllinen taipumus, altistavat persoonallisuuden piirteet ja depression laukaiseva kielteinen elämäntapahtuma. Masentuneiden potilaiden perheenjäsenillä on todettu depressiota 6 - 29 %:lla. Masentuneen identtisen kaksosen toisen osapuolen riski masentua tiedetään olevan noin 50 %, kun vastaava masennustodennäköisyys on 19 % ei-identtisellä kaksosparilla. Periytymisen mekanismit ovat kuitenkin paljolti tuntemattomat, eikä mitään yhtä periytymisen mallia ole vielä tähän mennessä varmuudella löydetty. Perinnöllinen alttius on sitä merkittävämpi, mitä vaikeampi ja toistuvampi depressio on.

Yleisyys

On arvioitu että suomalaisista noin 5 - 6 % kärsii masennustilasta. Masennustilat ovat naisilla noin 1,5 - 2 kertaa yleisempiä kuin miehillä. Elinikäinen riski sairastua masennukseen on naisilla 20 - 33 % ja miehillä 12 - 18 %.

Ennuste

Masennus on sairaus, jolla on taipumus uusiutumiseen. Masennuksesta toipumisen jälkeen, puolet potilaista on sairastunut uudestaan kolmen vuoden kuluttua. 10 - 15 vuoden seurannassa masennukseen on uudelleen sairastunut jopa 75 - 87 % potilaista. Tiedetään, että tehonnut masennuslääkitys on omiaan estämään taudin uusiutumista. Mitä pidempään lääkitystä käyttää oireiden korjaantumisen jälkeen, sitä kauemmas mahdollinen oireiden uusiutuminen menee.

Nykyisin suositellaankin että masennuslääkitystä käytettäisiin vähintään puolen vuoden ajan oireiden päätymisen jälkeenkin sillä ajatuksella että mahdollinen nopea uusiutuminen ehkäistäisiin. Estohoidolla voidaan vaikuttaa toistuvien masennusjaksojen ilmaantumiseen, kestoon ja oireiden voimakkuuteen. Mikäli potilaalla on ollut kolme tai useampi masennusjakso, estohoitoa tulisi harkita. Lääkehoito lopetetaan tavallisesti asteittain.